Reisadvies Formulier – Reisadvies Nederweert

Persoonsgegevens

Voorletters *

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geslacht *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Naam huisarts *

Reisgegevens

Land *

Stad *

Datum van en tot *

Tussen stops

Plaats

Datum

Reist u naar meerderen landen of zijn er bijzonderheden?

Reist u naar meerderen landen of zijn er bijzonderheden?

Reisgegevens

Hoe is uw reis georganiseerd *

Volledig georganiseerd
Verblijf en vervoer zelf geregeld
Alleen vervoer geregeld
Alleen verblijf geregeld

Verblijf

Verblijf *

Hotel / appartement / Bed & Breakfast
Camping / lokale bevolking / jeugdherberg / hostel

Vaccinatiegegevens

Rijksvaccinatieprogramma doorlopen? *

Ja
Nee

Hepatitis A *

Ja
Nee

Hepatitis B *

Ja
Nee

Gele koorts *

Ja
Nee

DTP *

Ja
Nee

Medische gegevens

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte? *

Ja
Nee

Bent u onder behandeling van een arts/specialist *

Ja
Nee

Is uw milt verwijderd *

Ja
Nee

Gebruikt u een anticonceptiepil? *

Ja
Nee

Gebruikt u regelmatig andere medicijnen? *

Ja
Nee

Bent u zwanger? *

Ja
Nee

Is er een zwangerschapswens? *

Ja
Nee

Geeft u borstvoeding? *

Ja
Nee

Bent u allergisch voor kip/ei? *

Ja
Nee

Bent u allergisch voor bepaalden medicijnen *

Ja
Nee

Draagt u contactlenzen? *

Ja
Nee

Heeft u alles naar waarheid ingevuld? *

Ja
Nee

Persoonsgegevens

Reisgegevens

Tussen stops

Reisgegevens

Verblijf

Vaccinatiegegevens

Medische gegevens

Veelbezochte pagina’s

Advies bij vaccinaties

Neem contact op